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1 – INFORMATIONS SUR LE VÉHICULE
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AKONOLINGA
AKWAYA
AMBAM
AWAE
AYOS
BABISI
BABADJOU
BAMENDA
BAMENDJOU
BAMOUGOUM
BAMUSSO
BANA
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BANDJOUN
BANGANGTE
BANGEM
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BATA
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DIBANG
DIBOMBARI
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EBOLOWA
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FUNGOM
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GUIDIGUIS
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KETTE
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KRIBI
KUMBA
KUMBO
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LOGONE-BIRNI
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SAMENA
MAAN
MAGBA
MAKENENE
MALABO
MALANTOUEN
MAMFE
MANJO
MANOKA
MAROUA
MATOMB
MAYO
MASKOTA
MAYO-OULO
MBALMAYO
MBANDJOCK
MBANG
MBANGA
MBANKOMO
MBE
MBENGWI
MBOUDA
MEIGANGA
MELONG
MENCHUMVALLEY
MENGONG
MENGUEME
MENJI
MEYOMESSALA
MFOU
MINDIF
MINTA
MOKOLO
MOLOUNDOU
MONATELE
MORA
MOUANKO
MOULVOUDAYE
MUNDEMBA
MUYUKA
MVANGAN
MVENGUE
NANGA-EBOKO
NDOM
NDOP
NDU
NGAMBE
NGAMBETIKAR
NGAOUNDAL
NGAOUNDERE
NGELEMENDOUKA
NGIE
NGONEBOK
NGOULEMAKONG
NGOUMOU
NGOYLA
NGUTI
NJIKWA
NJINIKOM
NJISSE
NKAMBE
NKAMBE
NKONDJOCK
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NYOMBE-PENJA
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TOUBORO
TUBAH
UPPER-BAYANG
WAZA
WIDIKUM-MENKA
WUM
YABASSI
YAGOUA
YAOUNDE
YINGUI
YOKADOUMA
YOKO
ZOETELE
Type de véhicule*
Type de véhicule
Véhicule de transport privé de marchandise
Moto
Taxi de ville
Véhicule de transport public de marchandise
Marque véhicule*
Immatriculation *
Type de consommation*
Choisir le type de consommation
Diesel
Essence
Puissance (cv) *
Durée (mois)*
Choisir une durée
2
4
6
8
12
Vignette déjà payé ? *
Oui
Non
Scan carte grise*
2 – GARANTIES SOUHAITÉES
Défense & Recours ? *
Oui
Non
Individuelle Personnes Transportées ? *
Oui
Non
Responsabilité Civile & Recours Tiers Incendie ?*
Oui
Non
*Dommages par a
cc
ident ? *
Oui
Non
Incendie ? *
Oui
Non
Tierce collision ? *
Oui
Non
Vol total ? *
Oui
Non
Vol braquage ? *
Oui
Non
Vol partiel ? *
Oui
Non
Bris de glaces ? *
Oui
Non
Avance sur recours ? *
Oui
Non
3 – INFORMATIONS SUR LE SOUSCRIPTEUR
Civilité*
Civilité
Monsieur
Madame
Mademoiselle
Nom et prenom*
Date de naissance*
Email*
Profession *
Téléphone*
.
Date d’expiration CNI*
Joindre le Scan de la CNI*
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